창원대학교 과학영재교육원 선발 지원자

사회통합대상자 확인서

지원분야
수험번호	(기재하지 않음)

지원 학생	성 명			보호자	성 명
	생년월일				생년월일
주 소
지원자 출신교			( ) 초등학교/중학교 ( )학년 재학
대상자 유형		구분	기회균등 대상자 □ / 사회다양성 대상자 □
		해당 범위	※ 해당 자격에 대해 작성. 예) 차상위 계층, 국가보훈대상자

본인은 사회통합 대상자 지원 자격에 적합하게 지원하였음을 서약하며, 만약 지원 자격 기준을 준수하지 않거나 지원 자격이 없음에도 증빙서류를 위조‧ 변조‧누락하는 등 부정한 방법으로 합격한 사실이 확인될 경우에는, 합격 및 입학이 취소됨을 주지하고 이에 확인합니다.

2021년    11월     일

지원자 성명 :               (서명)

보호자 성명 :               (서명)

창원대학교 과학영재교육원장 귀하

※ 과학기술정보통신부지정 창원대학교 과학영재교육원 사업은 정부의 과학기술진흥기금 및 복권기금 지원으로 국민과 함께 하고 있습니다.